Formulaire de demande d’inscription

Bienvenue sur le formulaire d’inscription de notre centre d’activités de jour. Vous y trouverez toutes les informations nécessaires pour nous contacter, ainsi que les questions essentielles pour assurer un accueil optimal dans un environnement adapté et sécuritaire. Merci de répondre avec la plus grande précision possible afin de garantir une intégration réussie  et une expérience des plus agréable pour la personne.

Nous vous contacterons pour toute question ou demande d’information complémentaire.

Adresse

Centre d’activités de jour Compagnons de Montréal

6365 rue de Saint-Vallier (à deux pas du métro Beaubien)

Montréal, Québec H2S 2P6

Horaire et tarifs

Le centre d’activités de jour est ouvert

du lundi au jeudi de 9 h à 15 h 30

Pour une session de deux mois :

25 $ la demi journée – 35 $ la journée complète

Personne à contacter

Responsable du service :

Claudia Zaffuto Jimenez

centre.rr@compagnonsdemontreal.com

Téléphone : 514-727-4444 p.229

 

Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.
Prénom et nom de la personne à inscrire :

Inscrire aussi le code d’accès s’il y a lieu
Lieu de vie :
La personne à contacter en cas d'urgence :
Santé – La personne a-t-elle une médication à prendre lors des heures d'accueil du Centre d'activités de jour?
Est-elle capable de prendre sa médication seule?

Précisez si la personne ne peut pas ou préfère ne pas manger certaines textures
Trouble de la déglutition :

Précisez si la personne besoin d’assistance pendant les repas
Hygiène – Exprime ses besoins :
Va à la toilette :
La personnes porte-t-elle des culottes d'incontinence ?
S'essuyer :
Habillage :

Précisez les sensibilités particulières de la personne afin que nous évitions les situations inconfortables pour elle.
Communication :
Langue
Parle :
Écriture :
Langage visuel :

Exemple : la personne a-t-elle tendance à rentrer dans la bulle des autres personnes? La personne a-t-elle des comportements qui peuvent être offensants?
La personne souffre-t-elle de :

Pour le diabète, précisez le type
Allergies
La personnes a :

Si autres, précisez
Droit à l'image – J'autorise le partage des photos et des vidéos des activités sur lesquelles apparait la personne :
Les photos et les vidéos sont toujours prises avec le consentement de la personne concernée. Nous veillons à ce qu’elles mettent en valeur les individus et elles peuvent être utilisées pour la promotion de l’organisme ou sur les réseaux sociaux.